Perkütan Nefrolitotomi-PCNL

ÜRİNER SİSTEM TAŞLARININ TEDAVİSİNDE PERKÜTAN BÖBREK CERRAHİSİ (Perkütan Nefrolitotomi-PCNL)

Perkütan nefrolitotomi (PCNL) pelvikalisyel sistem taşları olan hastalarda açık cerrahi ile kıyaslandığında daha güvenli ve minimal invaziv bir yaklaşımdır. Yeni teknolojik gelişmeler pelvikalisyel yerleşimli taşların tedavisinde endoskopik tekniklerin ilerlemesine zemin hazırlamıştır. Geçen 10 yılda PCNL endikasyonları daha iyi belirlenmiş ve bu tip taşların tedavisinde minimal invaziv girişimlere doğru genel bir yönelim olmuştur. Taş hastalığının güvenli ve etkin tedavisi için PCNL tekniklerinde ustalaşmak gereklidir. Küçük pelvis renalis taşlarından staghorn (geyikboynuzu) taşlara kadar değişen çaptaki taşlar PCNL ile başarılı olarak tedavi edilebilmektedir [1-12].

Perkütan nefrostomi işlemi üretra mesane ilişkisine benzer şekilde pelvikalisyel sisteme doğru bir kanal oluşturduğundan, üst üriner sisteme yönelik her perkütan girişim için bir temel olmuş ve olmaya devam etmektedir.

Önceleri perkütan nefrostomi yalnızca üriner diversiyon için kullanılırken günümüzde taş çıkarılması gibi daha karmaşık girişimlere başlamada gerekmektedir. 1980’li yılların başında kullanıma giren beden dışı şok dalga litotripsi (ESWL) taşa yönelik perkütan girişimlerinin endikasyonlarını geçici olarak azaltırken, litotripsinin sınırlılıkları anlaşıldıktan sonra PCNL taş tedavisinde hak ettiği rolü tekrar kazanmıştır.

Perkütan renal girişimler açık cerrahiye kıyasla kesinlikle daha az morbiddir ve hastaya daha az rahatsızlık vermektedir. Ayrıca şişman hastalar da bu işlemden çokça fayda görmektedirler. Pearle ve arkadaşları perkütan nefrolitotomi yaptıkları şişman (vücut kitle endeksi>30) hastalardaki taşsızlık elde etme oranlarını seçilmemiş hasta grubuna göre karşılaştırılabilir düzeyde buldular [9]. Komplikasyon ve transfüzyon oranı ile hastanede kalış süreleri de benzer olarak bulundu [9]. Ancak bu grup hastalarda perkütan nefrostolitotomi için bazen standard tekniğin modifikasyonları ve enstrumantasyon gerekli olabilmektedir [2-4].

Pek çok üroloji uzmanının pelvikalisyel üniteye ulaşmada sınırlı deneyimi vardır ve bu nedenle bazı merkezlerde girişimsel radyoloji uzmanlarının yardımına ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak, minimal invaziv girişimler çağında endoskopik ürolojinin ön saflarında kalabilmek için tüm üroloji uzmanlarının perkütan böbrek girişim tekniğinde ustalaşması gerekmektedir.

Temel Anatomi

Üroloji uzmanı böbreğin anatomisini ve çevre yapılarla olan ilişkisini doğru olarak bilmek zorundadır. Perkütan cerrahi sırasındaki komplikasyonları önlemede stereotaktik biçimin dinamik olarak algılanması vazgeçilmez unsurlardır.

Böbrekler retroperitoneumda T12 ve L2-L3 seviyeleri arasında yerleşmişlerdir. Batın arka duvarında psoas adalesi üzerinde yerleştiklerinden, böbreklerin uzun aksları psoasın oblik seyrine paraleldirler. Hemen daima bir kısım rotasyon gösterirler ve üst poller, alt pollere göre birbirine daha yakındırlar. Böbrekler vücudun arka frontal planı ile 30 açı yaparlar ve sağ böbrek sola oranla 2-3 cm daha aşağı yerleşimlidir. Solunum ile oluşan diafram hareketi inspirasyonda ve eksprasyonda böbreklerin aşağıya ve yukarıya doğru hareket etmesine neden olur.

Genellikle üst, orta ve alt major kaliks grubu varken çok çeşitli değişkenlikler görülebilmektedir. Üst ve alt major kaliksler bütündür ve kutup bölgelerine doğru değişik açılarda uzanırlar. Orta kaliksler anterior ve posterior bölümleri halinde dizilmiştir. Sampaio 140 adet pelvikalisyel sistemi 3 boyutlu polyester reçine dökümü ile değerlendirdiği çalışmasında, üst polün %96 olguda orta hat kaliks infindubulumuna drene olduğunu bildirmektedir [11]. Orta bölüm %96 ve alt pol %58 olguda iki sıralı olarak dizilmiş (anterior ve posterior) olan çift kaliksle drene edilmektedir. Çalışmanın sonuçları ile tek infindubulum ile drene edilen kutup bölgesine ulaşmanın çift kaliksle drene olan bölgeye oranla daha kolay olduğunu öne sürülmektedir [11].

Ana renal arter, anterior ve posteriora bölünür. Anterior dal daha sonra anterior ve kutup bölgelerini besleyen 4 anterior segmental artere bölünür. Posterior segmental arter ise böbreğin kalan arka bölümünü beslemektedir. Böbreklerin %50’den fazlasında, posterior segmental arter böbrek arka üst yarısı ve ortasında lokalizedir, üst kalikse daha medial yönden yapılan iğne girişi ile hasar görebilmektedir.

Segmental arterler böbrek sinüsünü geçtikten sonra interlober arter olarak bölünürler ve kortikomedüller bileşkede arkuat arterler haline gelirler. İnterlobüler arterler ise arkuat arterlerin dik açılı dalıdırlar. Brödel hattı anterior ve posterior bölge arasındaki avasküler planı betimlemektedir. Posterolateral transparenkimal yol izlendiğinde iğne Brödel hattını geçer ve ana kan damarlarına hasar vermekten kaçınılmış olur. İğnenin transparenkimal olarak posterior kaliks son ucuna doğru yönlendirilmesi ile anlamlı kanama şansı azaltılmış olur [11].

Hastan tatmini yönünden bakıldığında, taş hastalığının tedavisinde ana amaç ne kadar taş yükü ile baş edileceği ve maliyettir. Bu nedenlerle hastaya alternatif tedavi yöntemleri de anlatılmalı ve en uygun tedavi şekli önerilmelidir.