Retrograd Intrarenal Cerrahi (Flexible Üreteroskopi)

RETROGRAD İNTRARENAL CERRAHİ

Tüm endoskopik yöntemler önce tanısal amaçla kullanıma girip teknolojik gelişmelerle sonradan tedavi amaçlı kullanıma geçilmiştir. İlk olarak 1964’te fleksibl üreteroskopi (f-URS) ile üretere girilerek obstrüksiyon yapan taşın görüntülenmesi rapor edilmiştir [1]. Bugün ise f-URS ile gerektiğinde küçük staghorn taşlar bile parçalanarak 2 mm’den küçük, düşürülebilir parçacıklara dönüştürülebilmektedir [1].¹ Teknolojinin sürekli geliştirilmesi ile daha küçük çaplı ama görüntü kalitesi yüksek endoskoplar üretilmiş, girişimlerde kullanılmak üzere değişik enerji formları geliştirilmiştir. Günümüzde f-URS sadece tanısal veya taş tedavisinde değil aynı zamanda üst üriner sistem tümörlerinin takip ve tedavisinde, üreteral striktürlerin rezeksiyonunda da kullanılmaktadır [2,3]. Tablo-1’de f-URS’nin başlıca kullanım alanları belirtilmiştir.

A. Fleksibl üreteroskopi tekniği ve tanısal fleksibl üreteroskopi:

Tanısal üreteroskopide kliniğimizdeki uygulama, sistoskopi ve ilgili üretere emniyet teli konulmasını takiben distal üreterin iliak çaprazlamaya kadar semirigid URS ile incelenmesidir. Ardından skop değiştirilerek f-URS ile proksimal üreter ve üreteropelvik bileşke (UPJ) incelenir. Pelvikaliksiel sistem içine girildikten sonra irrigasyon kanalından kontrast madde verilerek assendan pyelografi yapılıp skopi altında kalikslerin yerleri ve sayısı belirlenerek bir anlamda haritalandırma yapılır. Ardından üst kaliks grubundan başlayarak sırası ile orta ve alt kalikslerin herbirinine girilip sistematik kontrol yapılır. (Şekil 1) Bu sırada verilen basınçlı irrigasyon sıvısı veya kontrast ile pelvisin aşırı genleşmesinden kaçınılmalıdır. Bu iatrojenik submukozal veya kaliks forniks kanamalarıyla sonuçlanıp yanlış tanıya neden olabilir.

F-URS tekniğinde ilk hareket endoskopun distal 2-3 cm’lik kısmının tutmaktaki başparmak hareketi ile iki yönde 170/120 derecelik kıvrılmasıdır. Bu harekete ek olarak f-URS’nin distal 5-10 cm arasını renal pelviste, üst kaliks boynu başlangıcına dayayarak endoskopla ikinci bir kıvrılma elde edip buradan alt kaliksiyel sisteme girmek mümkündür (Şekil 1). Alt kaliksiyel sistemin içini tam görebilmek için hastaların 2/3’ünde bu sekonder defleksiyon manevrasına gerek duyulmaktadır. Yine de deneyimli eller tarafından rapor edilen büyük serilerde dahi % 6 hastada bu tür manevralara rağmen alt kaliksiel sisteme girilemediği bildirilmektedir [2].² Bunlar genellikle ileri derecede dilate olan veya kaliks boynu 3 cm’den uzun olan sistemlerdir.

Kronik tek taraflı hematüri değerlendirilmesinde fleksibl üreteroskopinin yerini irdeleyen 23 hastalık bir çalışmada hastaların % 78’inde patoloji ortaya konabilmiştir [3].³ Hemanjiomlar, papiller tümörler, venöz kaçaklar ve taşlar başlıca sebepler olarak bildirilmektedir. Tawfiek’in bu çalışmasında 23 hastanın 3’ünde (%13) tümör rapor edilmektedir.

Nakada ve arkadaşları ise lateralize olan hematürinin endoskopik tedavisinde eğer belirgin bir lezyon tanımlanabilirse 5 yılda % 82 başarı bildirmektedirler. Fakat bu çalışmada diffüz lezyonu olanların %100’ünde, herhangi bir lezyon saptanamayanların ise %66’sında tekrarlayan kanamalar görüldüğüne dikkat çekilmektedir [4].⁴ Diğer bir çalışmada ise çapı 2-10 mm arasında değişen renal hemanjiomların endoskopik tedavisinde % 93 başarı bildirilmektedir [5].⁵ Bu çalışmada %40’ı multipl olan hemanjiomların fulgurasyonunda 2-3 F topuz elektrod ve 200 mikron Holmium lazer probu kullanılmıştır.

B. Retrograd taş tedavisinde fleksibl üreteroskopi:

Üst üriner sistem taşlarında tedavinin planlanmasında taşın boyutu, yeri, şekli ve üst üriner sistem anatomisi önemlidir. Günümüzde 2 cm’den küçük ve anatominin uygun olduğu komplikasyonsuz üst üriner sistem taşlarında ilk tedavi seçeneği ESWL olarak kabul edilmektedir [6].⁶ Bu değişiklikler üriner sistem taşlarının endoskopik tedavi endikasyonlarını sınırlamıştır. Fakat ileri derecede obstrüksiyona sebep olmuş büyük taşlarda, floroskopik lokalizasyonun güç olduğu, özellikle obez hastalarda en uygun tedavi endoskopik yöntemlerdir [7].⁷ Yine ESWL ile kırılamayan veya çok yavaş kırılan taşlarda endoürolojik tedaviye geçmek minimal morbidite ve maksimal başarı oranını sağlayacaktır. Tablo 2’de böbrek içindeki taşlarda başlıca f-URS kullanım endikasyonları sıralanmışır.

Endoskopik işlemlerin en zorlarından biri f-URS ile alt kaliks taşlarını tedavi etmektir. Alt kalikste endoskopun ucunu taşın üzerine odaklamak oldukça güçtür. Üreteroskopun kıvrılabilirliğini 0,2 mm çaplı Holmium lazer probu bile %7-16 oranında azaltmaktadır [8].⁸ F-URS 90^o ve üzerinde açılandığında çalışma kanalı içinden herhangi bir probu ilerletmek mümkün olmamaktadır. Bu nedenle alt kaliks taşını in situ kırmak yerine 1^o ve 2^o defleksiyon manevraları yaparak taşın üzerine ulaşmak ve taş özellikle 1 cm’den küçük ise nitinol basket ile yakalayarak üst kalikse taşıyarak burada Holmium lazer ile parçalamak daha kolaydır. Duke grubu alt kaliks taşlarında insitu taş kırmada %83, üst kaliks içine alınarak kırıldığında %88 başarı rapor etmektedir [9].⁹ Alt kaliks çalışma grubu ise alternatif yöntem ESWL ile 10 mm’den küçük taşlarda %63, 10-20 mm arası taşlarda ise %23 taşsızlık bildirmektedir [10].¹⁰

Pelvikaliksiel sistem içindeki 2 cm’den büyük ve ufak staghorn taşların f-URS ile tedavisi 48 hastalık bir seride rapor edilmiştir [1].Bu seride işlem, taşın düşürülebilecek kadar küçük parçalara f-URS ve Holmium lazer kullanılarak parçalanması olarak tanımlanmaktadır. Bu şekilde 34/45 (%76) hastada bir seansta, 42/45 (%93) hastada ise aşamalı tedavi sonucu tam parçalanma sağlandığı rapor edilmektedir. Üç hastada ise taşa ulaşılamadığından standard perkütan nefrolitotripsiye geçildiği bildirimekte, USG ile 6. ayda yapılan kontroller sonucu alt polde rezidüel taş (debris?) oranı %24, yeni taş oluşum oranı ise %16 olarak verilmektedir. Bu çalışmada bildirilen taşsızlık oranı %60 olup ek bilgi olarak kaç f-URS kullanıldığı veya cihazlarda oluşan hasarlardan hiç bahsedilmemektedir.

Son yıllarda popüler olan “access sheath (ulaşım kılıfı)”in etkinliği prospektif randomize bir çalışmada değerlendirilmiş, f-URS sırasında kullanılmasının operasyon zamanı ve maliyetleri düşürdüğü, minimal morbiditeye sebep olduğu bildirilerek rutine girmesi önerilmiştir [11].¹¹ Bununla birlikte her vakada 7,5 F çaplı f-URS’u pelvikaliksiel sisteme iletmek için 14 F çaplı stenti üretere yerleştirmek ve bunun yol açtığı postoperatif ödemden dolayı double-J kateter koymanın gerekmesi sakıncalı görülebilir. Literatürde ‘access sheath’ kullanımını destekleyen veya karşısında olan yayınlar bulunmaktadır. Kliniğimizde çoğunlukla pelvikaliksiel sistem taşlarında, eğer taş yükü fazla ise ve üretere pekçok kez girip çıkmak gerekiyorsa “access sheath” kullanılmaktadır. (Şekil 2 a ve b)

Günümüzde kullanılan f-URS’ların çoğunun kanalı tek olup çapı 3.6 F’dir ve hem irrigasyon hem de çalışma kanalı olarak kullanılmaktadır. Bu kanalın içi sistemin diğer parçalarına su yalıtımı sağlayan ince plastik bir kılıf ile kaplıdır. F-URS ile primer veya sekonder defleksiyon yapıldığında yuvarlak olan çalışma kanalı oval hale gelmektedir. Cihaz fleksiyonda iken itilen aksesuar aletler, özellikle 200 mikron Holmium lazer probu, çalışma kanalının içindeki plastik kılıfı perfore etmekte, irrigasyon ve sterilizasyonda kullanılan sıvı veya gazlar buradan optik sisteme sızarak cihazı bozmaktadır. Kliniğimizde oluşan f-URS hasarlarının yarısının bu şekilde oluştuğunu düşünmekteyiz. Bu nedenle kliniğimizde taşı, özellikle de alt kaliks taşlarını insitu veya üst kaliks içine alarak kırmak yerine f-URS ile nitinol basket içine alarak proksimal üretere çekip burada rigid URS ile kırmak tercih edilmektedir [12].¹²

Çalışma kanalı hasarlarından bir diğeri de ‘monorail’ yöntem ile f-URS üretere itilirken oluşmaktadır. Bu sırada proksimal ucu sert olan çalışma telleri kanala zarar verebildiğinden f-URS yaparken iki ucu da yumuşak olan hidrofilik tellerin kullanılması uygun olacaktır.

Böbrek içinde istenilen aleti çalışma bölgesine iletmek için enstrumanın 3 F’den; ideali 2.5 F’den; ince olması gerekmektedir. Bu sayede hem iyi görüntü için irrigasyon sıvısının içeri iletilebileceği bir boşluk bırakılmakta hem de aletin fleksibilitesi daha az kısıtlanmaktadır. Bu sırada özel tasarlanmış sistemlerle¹ (Pathfinder Plus^TM Bulb Irrigator, Utah Medical) basınçlı irigasyon sıvısı vermek, basınçlı manşon ile irrigasyon sıvısı kullanmak görüntü kalitesini artırabilir [1]. Özellikle uzun sürecek işlemler öncesinde 10-12 F çaplı bir Nelaton kateterin mesaneye konularak drenajın sağlanması yararlı olacaktır.

Kliğimizde f-URS ile taş tedavisinde ucu 12 mm açılan gövdesi 2.4 F kalınlığında nikel titanyum (Nitinol, Zero Tip) basketler tercih edilmektedir. Bu basketler f-URS hareketlerini çok az kısıtlamakta, uçları yumuşak olduğundan çalışma kanalında ve kaliks forniksinde perforasyon oluşturmamaktadırlar. Taşın yakalanması ve gerektiğinde bırakılması bu basketlerle oldukça kolay olmaktadır. Önceden şekillendirilmiş basketler olduklarından Holmium lazer ile işlem sırasında kazara kesilirlerse bile şemsiye gibi açılarak üretere zarar vermemektedirler.

Literatürde hemen hemen tüm serilerde f-URS ile üreterolitotripsi yapılırken enerji kaynağı olarak Holmium lazer kullanılmaktadır. Litotriptör olarak 1995’ten beri kullanılmakta olan bu cihaz, 2150 nm dalga uzunluğundaki ışık enerjisinin kuartz problar ile hedef alana iletilmesi ve prob ucunda oluşan yüksek ısı ile taşın eritilmesi ve parçalanması esasıyla çalışmaktadır [13].¹³ Holmium lazer ile litotripsi sırasında çevre dokularda koagülasyon, hatta perforasyon olması mümkündür [14].¹⁴ F-URS ile holmium lazer litotripsi işlemine emniyet açısından düşük güç ile başlayıp taşın büyüklüğü ve fragmantasyon durumuna göre enerji ve frekansı aşamalı olarak artırmak gerekmektedir.

F-URS ile 1.9 F prob kullanılarak elektrohidrolik litotripsi (EHL) de uygulanabilir. Çok sert taşları kıramaması, enerji kontrolünün zayıf olmasından dolayı doku hasarı yapabilme, % 40’a yakın perforasyon oranı, alt kaliks taşlarında probun f-URS’nin hareketlerini kısıtlaması dezavantajlarıdır. Son yıllarda pnömatik litotriptörler için de nitinol fleksibl problar üretilmiştir ve az da olsa bu konudaki deneyimler yayınlarda yer almaktadır [15].¹⁵

Rijid veya fleksibl URS ile proksimal üreter taşlarını tedavi ederken migrasyon olasılığı vardır. Migrasyonu önlemek için litotriptör vuru frekansını düşük tutmak, taş migre olursa alt kaliks yerine üst kalikse gitsin diye işlemi hastayı Trendelenburg pozisyonuna alarak yapmak ve çalışılan taraf üstte olacak şekilde masaya açı vermek alınabilecek önlemlerdir. Ayrıca, taşın arkasında açılarak migrasyonu önleyen nitinol konik spirallerin (Stone cone) de migrasyonu önlemede etkin olduğu bildirilmektedir [16,17].^16,17 Kliniğimizde maliyeti artırması nedeni ile rutin kullanılmamaktadır.

C. Üst üriner sistem tümörlerinin retrograd tedavisi

Fleksibl üreteroskopi ile düşük dereceli, yüzeyel üst üriner sistem tümörlerinin rezeksiyonu veya ablasyonu olasıdır. Özellikle tek böbrekli, böbrek yetmezliği olan veya bilateral tümörlü hastalara bu yöntem uygun bir tedavi seçeneği olabilir. F-URS ile retrograd tedavi düşük dereceli, tek odaklı ve 15 mm’den küçük tümörlerin tedavisinde düşünülmelidir.

Endikasyonlar sınırlı tutulsa bile, birden fazla üreteroskopik girişime rağmen hastaların yaklaşık 1/3’ünde tümör tamamı ile rezeke edilememektedir [18].¹⁸ Tümörün yerleşimi ile tümörsüzlük veya rekürrens oranı arasında bir bağlantı olmadığı da rapor edilmektedir. Keeley ve ekibi tarafından 15 mm’den büyük tümörlerin %36’sının tamamı ile rezeke edilebildiği, 15mm’den küçük tümör grubunda ise bu oranın %91’e çıktığı bildirilmektedir [19].

Rekürrens oranı ise 3 yılda renal pelviste %37, üreterde ise %43 olarak bildirilmektedir. Mesane tümörlerinde olduğu gibi yüksek dereceli tümörlerin nüks oranı düşük derecelilere oranla daha fazladır.

Önceki diagnostik f-URS bölümünde belirtildiği gibi, tümör rezeksiyonuna başlamadan önce toplayıcı sistemin sistematik incelenmesi tamamlanmalı, mevcut tümöre ek bir patoloji olup olmadığı not edilmelidir. Ardından histolojik inceleme için tümörden parça alınmalıdır. Bu işlem için Holmium lazer, biopsi forsepsi veya tripod grasper denenebilir. Kliniğimizde yeterli parça alması ve kullanım kolaylığı açısından 2.4F, 4 telli, keskin kenarlı Segura basket kateterler tercih edilmektedir. Biopsinin ardından tümör tabanı koterize edilmekte, bu işlem için 1,9 F topuz elektrod veya 200 mikron Holmium lazer probu kullanılmaktadır. Philadelphia’dan Keeley ve ekibi bu teknikleri kullanarak üst üriner sistem tümörlerinde tanının %97 doğrulukla konulabildiğini rapor etmektedirler [19].¹⁹

Üst üriner sistem (ÜÜS) tümörlerinde üreteroskopik rezeksiyon sonrası intrakaviter Mitomisin-C veya BCG kullanımı ile ilgili bilgiler henüz netlik kazanmamıştır. Adjuvan tedavinin lokal nüks ve kansere özgü sağkalıma etkisi tam olarak ispatlanamamıştır. Fakat adjuvan tedavi genelde iyi tolere edilmekte, medikal ajan konulan JJ kateterle mesane içinden reflü yoluyla uygulanabilmektedir. Bir diğer yöntem ise ilacı suprapubik olarak veya üretradan dışarı alınan üreter kateterinin içinden vermektir. Bu yöntemle üreter darlığı riskinin daha az olabileceği bildirilmektedir [20].²⁰ İlaçların dozajı, verilme sıklığı gibi konularda henüz bir standart oluşmamıştır.

Hastaların takibinde ilk 2 yıl boyunca 3 aylık fleksibl sistoskopi ve 6 aylık f-URS ile inceleme önerilmekte ardından 6 aylık sistoskopi ve yıllık f-URS ile devam edilmektedir [20]. Bu yoğun endoskopi programı ile %40 dolyındaki nüksün erken dönemde saptanması hedeflenmektedir. Takiplerde radyolojik görüntüleme yöntemlerinin yetersiz kaldığı, nükslerin sadece %25 oranında saptanabildiği bildirilmektedir [21].²¹ Yine aynı yayında tümörün derece veya evresi artmadıkça yeniden üreteroskopik rezeksiyonla nüksleri tedavi ederek nefroüreterektomiden kaçınmanın mümkün olabileceği bildirilmektedir.

F-URS ile ÜÜS tümörlerinin tanı ve tedavisinde temel endişelerden biri işlem sırasında kullanılan yüksek basınçlı sıvı ile tümör hücrelerinin retrograd pyelolenfatik veya pyelovenöz migrasyonu ve bunun sonucu rekürrens ve progresyon olmasıdır. Fakat Cleaveland grubu diagnostik URS’nin uzun vadeli survi üzerine böyle bir etkisi olmadığını bildirmektedir [22].²² Ayrıca f-URS sırasında sıvı emiliminin minimal olduğu, ulaşım kılıfı kullanılarak yüksek basınçlı irrigasyonla bile intrapelvik basıncın 20 cm su civarında tutulabildiği rapor edilmektedir [23,24].^23,24

Üst üriner toplayıcı sistem tümörlerinin standart tedavisi açık veya laparoskopik, onkolojik ilkelere uyularak yapılan nefroüreterektomidir. Bu bölümün başında belirtildiği gibi f-URS ile tedavi edilmeye uygun hastaların yüzeyel, düşük dereceli küçük tümörleri olan, yakın takibe uyabilecek, çoğunlukla zorunlu nedenlerle nefron korunmasına ihtiyacı olan seçilmiş hastalar olduğu unutulmamalıdır.

D. Komplikasyonlar ve maliyet

Retrgrad intrarenal cerrahi için endikasyonlar günümüzde daha genişlemiş ve bildirilen olgu sayıları artmıştır. Ana ekipman olan f-URS çaplarının küçülmesi, görüntü kalitelerinin artması, bu konudaki deneyimin artması, Holmium lazer ve nitinol basketler gibi etkin ve emniyetli yardımcı aletlerin kullanıma girmesi ile girişimlerde komplikasyon oranı belirgin olarak azalmıştır. Blute²⁵ 1988’de 346 hastalık bir seride avülsiyon, major perforasyon, darlık, ürinoma ve ürosepsis gibi majör komplikasyonları % 7,5 oranında bildirirken bu oran 2000’de 1000 hastalık bir seride % 0,7’ye düşmüştür [25,26].²⁶

Fleksibl üreterorenoskopinin ülkemizde klinik rutine girememesinin belki de en önemli nedeni çok kırılgan olup sık tamire gönderilmeleridir. Dayanıklılık açısından modeller arasında fazla fark olmadığı; ortalama 10, en fazla 15 kullanımda bir cihazların yurt dışında tamirini gerektirecek majör hasarlar oluştuğu bildirilmektedir [27].²⁷ Kliniğimizce yayınlanan ilk seride de bu oran 31 kullanımda 2’dir [12]. Ortalama tamir gideri 3500-5500 $ arası olduğundan f-URS kullanılması hasta başı 300-400 $ civarında ek maliyet getirmektedir. Ucu 6,75 gövdesi 9,0 F, sekonder defleksiyon da yapabilen yeni nesil üreteroskopların daha dayanıklı olduğu, kullanım avantajlarının bulunduğu, 35 kullanıma kadar tamir gerektirmediği bildirilmektedir [28,29].²⁸,²⁹

Üst üriner sistem patolojilerinin tanı ve tedavisinde retrograd intrarenal cerrahi etkin ve güvenli bir şekilde uygulanabilir. F-URS’lerin kırılganlığı ve bu nedenle artan maliyet uygulamadaki ana sorunlardır.