Prostat Kanseri

Prostat Kanseri Nedir?

Prostat kanseri görülme sıklığı bakımından akciğer kanserinden sonra 2. sırayı alan bir hastalık olarak önemli bir sağlık sorunu oluşturur.

GÖRÜLME SIKLIĞI-COĞRAFİ DAĞILIM

A.B.D. istatistiklerine göre yaşamı boyunca her 7-8 erkekten biri prostat kanseri tanısı alacak ancak bunların sadece 1/3 ü bu hastalıktan kaybedilecektir. Ülkemiz istatistikleri çok kapsamlı olmamakla birlikte görülme sıklığı İzmir ve çevresinde % 6 olarak belirlenmiştir. Genel olarak Akdeniz ülkelerinde Kuzey Avrupa ya kıyasla prostat kanseri görülme sıklığının daha düşük olduğu bilinen bir gerçektir. Japonya ve Çin de de görülme sıklığı çok düşük iken bu ırkın Kuzey Amerika da yaşayan temsilcileri standart bir beyaz Amerika lı ile aynı riske yaklaşmaktadır. Siyah ırkta ise hastalığın görülme sıklığı oldukça yüksektir.

RİSK GRUPLARI-Doğal SEYİR

Yukarda da belirtildiği gibi bazı ırklar ve coğrafi bölgeler daha yüksek riske sahip görünmekle birlikte yeterince uzun yaşadığı takdirde her erkekte prostat kanseri gelişeceği gerçeği özellikle 80 yaş ve üzerinde başka nedenlerle kaybedilen erkeklerin otopsi sonuçlarından iyi bilinmektedir.Ancak bu noktada belki de başka hiçbir kanserde görülmeyen bir özellik öne çıkmaktadır. Prostat kanserlerinin belli bir alt grubu hastaya ömrünü tamamlatan, ve ölümün başka nedenlerden gerçekleştiği latent yani klinik açıdan önemsiz kanserlerdir. İleride de değinileceği gibi bu durum belli bir yaşın üzerinde prostat kanseri tanısı konma çabasını ve tedavisini ciddi derecede belirler.

Prostat kanserinde yüksek kolesterollü beslenmenin ciddi bir risk oluşturduğu, Akdeniz ülkelerindeki ve sarı ırktaki nisbeten düşük görülme sıklığının zeytinyağ ve soya yağı kullanımı ile ilgili olabileceği speküle edilmiştir. Yaşam tarzı ve ırkın yanısıra belki de en ciddi risk genetik yapıdadır. Ailesinde baba,amca,dayı,ağabey,dede gibi yakın akrabaların birinde prostat kanseri olanlar 1,5-2 kat, iki yada daha fazlasında olanlar ise 3-5 kat daha yüksek bir riske sahiptir. Eğer birinci birey kansere 65 yaştan genç yakalanmışsa bu risk daha da artmaktadır.

TARAMA MI-ERKEN TANI MI?

Görülme sıklığı bukadar yüksek, tanı ve tedavisi için bukadar çok para harcanan bir hastalığın kuşkusuz hedef popülasyonda tarama yolu ile araştırılması gerektiği düşünülebilir. Tarama dan kasıt toplum da belli bir yaşın üzerindeki tüm bireylerin o hastalık açısından araştırılmasıdır. Böyle bakınca bunun çok büyük harcamalar gerektireceği ,lüzumsuz tedirginlikler yaratacağı, tanısı konması gerekmeyen kanserleri de belirleyebileceği açıktır. Ama daha da önemlisi Türkiye için henüz çok daha temel tıbbi sorunlar( enf.hastalıkları,bebek ve anne ölümleri vs.gibi) çözülememişken prostat kanseri taramasının gerçekçi olmayacağının vurgulanmasıdır. Öyle ise hedef tarama değil erken tanı olmalıdır. Burada da risk gruplarına göre farklı bir davranış sergilenmelidir.Ailede prostat kanseri olan bireyler erken tanı araştırmalarına 40-45 yaş arası, diğer erkekler ise 50 yaştan sonra başlamalı ve heryıl tekrar etmelidirler. 50 yaş üzerinde sebebi ne olursa olsun üroloğa başvuran erkeklerin ise ürolog tarafından prostat kanseri açısından değerlendirilmesi doğru olacaktır.

BELİRTİLER-TANI ARAÇLARI

Prostat kanseri –hele erken dönemde- kendisine özgül pekaz şikayete neden olur. Ne idrar yapma sorunları, nede idrardan yada meniden kan gelmesi akla önce prostat kanseri getirmelidir. Ama bu şikayetlerle hekime başvuran riskli yaştaki erkeklerin kuşkusuz prostat kanseri açısından değerlendirilmesi doğru olacaktır.Hastalığın ileri dönemlerinde ise özellikle,bel,sırt yada kol-bacak ağrıları görülebilir ki bunlar kemiğin de etkilendiğinin göstergeleridir.

Sık merak edilen bir konu idrar yapma şikayetleri ile prostat kanseri arasındaki ilişkidir. Esasen bu ikisi arasında direkt bir ilişki yoktur. Konu aynı anda aynı prostatın farklı iki bölgesinde 2 farklı hastalığın birlikte bulunması ile ilintilidir. Birinci hastalık iyi huylu prostat büyümesidir- ki idrar yapma güçlüğünden bu durum sorumludur ve prostatın idrar yoluna komşu bölümünde(santral zon) gelişir, ikinci hastalık ise prostatın dış-kabuk bölgesinden(periferik zon) kaynak alan prostat kanseridir ve bu ikisi tesadüfen aynı anda mevcut olabilir. Heriki hastalık için ortak payda yaşlanmadır. Daha iyi anlayabilmek için prostat bir portakala benzetilebilir.İdrar yolu ise bu portakalın ortasından geçen bir kanaldır. İyi huylu büyüme portakalın meyvesine tekabül eder,büyüdükçe ortasından geçen idrar kanalını sıkıştırır ve şikayetleri doğurur. Kanser ise portakalın kabuğundan çıkar dolayısı ile merkezdeki idrar yolu üzerinde bir olumsuzluk yaratması hele erken dönemde sözkonusu olamaz.

Tipik şikayet olmayınca idrar yapma güçlüğü olsun olmasın 50 yaşın üzerinde yada ailesinde prostat kanseri olan 4o lı yaşlarda bir erkek te ürolog, prostat kanseri erken tanısında bazı tanı araçları kullanmak zorundadır. Bunlar PSA ve parmak muayenesidir. Heriki tanı aracı da normal veriler arzetmelidir. Birinden biri normalin dışında ise bu o hastaya prostat biyopsisi önerilmesi sonucunu doğuracaktır.

PSA-PARMAK MUAYENESİ-PROSTAT BİYOPSİSİ

PSA bir kan proteinidir.Prostat hücresinden salgılanır;ana görevi meninin sıvılaşmasını sağlamaktır. Kanda, bir bölümü serbest iken bir bölümü de başka moleküllere bağlı olarak bulunur. Esasen ölçülen heriki bölümü de kapsayan total PSA dır. Diğer bölümler gerektiğinde ölçülebilir ve tanıya katkıda bulunabilir. PSA prostattan salgılandığı için prostatın hertürlü hastalığında( iyi huylu büyüme, akut-kronik enfeksiyon ve kanser) yükselebilir. PSA geçmiş 10-15 yılda tıptaki belki en önemli kanser belirteci olarak görev yapmış ve böylece prostat kanserinin erken tanısına çok ciddi katkıda bulunmuştıur. PSA nın en önemli düzey belirleyicilerinden biri prostatın büyüklüğü(hacmi) olduğundan ve prostat büyüklüğü de yaş ile artabildiğinden herkes için geçerli bir üst normal değer kullanımı yavaş yavaş terkedilmiş ve özellikle genç hastada daha düşük bir üst değer kullanılmaya başlanmıştır. Buna göre 59 yaşa kadar 2.5 , 60-69 yaş grubunda ise 3-3.5 ng/ml lik üst sınırlar bugüne kadar kullanılan ve herkes için geçerli 4ng/ml lik üst değerin yerini almıştır. Hatta herkes için 2.5 ng/ml lik üstdeğerin kullanılmasını önerenler de vardır. Kuşkusuz amaç daha fazla kanseri yakalamaktır. Ama bu ancak daha fazla biyopsi ile mümkündür. Öyle ise hekim hastanın yaşına , yaşamı tehdit eden mevcut başka hastalıkların ve en önemlisi PSA yı yükseltebilecek diğer faktörlerin(sonda,geçirilmiş sistemik enfeksiyon, idrar yolu enfeksiyonu, ani tıkanma, sürekli ata yada bisiklete binme alışganlığı vs) varlığına ve nihayet parmak muayene bulgusuna göre PSA seviyesini değerlendirmelidir. Kuşku varsa değer tekrarlanır. Bu kısmen felsefi bir değerlendirmedir, ve mutlaka ürolog tarafından yapılmalıdır. Özellikle check-up programları sırasında bazı genel pratisyenlerin yada aile hekimlerinin genç hastalardaki yaşa göre yüksek ama 4ng/ml nin altındaki PSA değerlerini normal kabul etmeleri ciddi olumsuz sonuçlar doğurabilmektedir. Ne yazıkki son yıllardaki bazı çalışmalar her PSA düzeyinde prostat kanseri olabileceğini gösterdikten sonra PSA eski popülaritesini yitirmiş gibi görünse de daha iyisi bulununcaya kadar yerini koruyacaktır. Bu süreçte bireysel hasta bazında PSA nın zaman içindeki seyri(kinetiği) belkide tek bir nümerik ölçüme kıyasla daha önemli bir karar verdirici olacak gibi görünmektedir.

Parmak muayenesi üroloğun temel muayenesidir. Prostat kanseri erken tanı programının ise vazgeçilmez bir parçasıdır. PSA nın normal olması parmak muayenesinden vazgeçilmesi sonucunu doğurmamalıdır. Çünki PSA normal olup

Prostat kanseri tanısını sadece parmak muayenesindeki bir asimetri, düzensizlik, sertlik yada nodül bulgusuna dayandırdığımız pekçok hasta vardır. Hekim muayene sırasında hem bu kıvam değişikliklerini hemde prostat hacmini belirler. Prostat kanserinin prostatın dış kabuğundan çıkıyor olması parmak muayenesinde ele gelebilmesi sonucunu doğurmaktadır.Ayrıca ele gelen sertliğin eğer kansere bağlı ise prostatın anatomik dışsınırı sayılan kapsülün dışına taşıp taşmadığı da deneyimli bir elin muayenesinde ortaya çıkar ki tedavi seçiminde bu bulgu çok önemlidir. Ancak günümüzde pekçok prostat kanseri tanısının parmak muayenesi tümü ile normal olup PSA yüksekliği nedeni ile biyopsi yapılarak konduğu da vurgulanmalıdır.

Prostat Biyopsisi anlatılmadan önce prostat kanserinin güncel görüntüleme teknolojisi açısından talihsiz bir kanser türü olduğundan bahsedilmelidir. Ne çok iyi yapılmış bir bilgisayarlı tomografi nede uygun bir manyetik rezonans(MR) görüntüleme şu an için prostat kanseri tanısını kesin olarak koydurabilir. Sadece bir kuşkudan sözedebilirler ki buda prostat kanseri tedavisini planlamak için yetmez ;doku tanısı gereklidir. Doku tanısı biyopsi yolu ile konur. Hekimin PSA değeri ve parmak muayenesi sonucu prostatın içinde kanser olabileceğini düşünmüş olması bir elmanın içinde çürükler olabileceğinin düşünülmesi ama bunların yerinin bilinmiyor olması şeklinde simgeselleştirilebilir. Öyle ise amaç olabildiğince çok alandan örnek almaktır. Buda organın farklı yerlerine yönlenebilmenin sağlanması ile olacaktır. İşte prostat biyopsisi sırasında makattan ultrason(transraktal ultrason TRUS) kullanılması tümü ile cihazın biyopsi iğnelerini prostatın farklı bölgelerine doğru yönlendirmede kılavuz görevi görmesi amaçlıdır. Bu işlem ayaktan yapılır, antibiyotik koruması altında gerçekleşir,tercihen hertürlü kan sulandırıcı 5-7 gün önce kesilmiş olmalıdır. İşlem sırasında prostat çevresine yapılacak lokal anestezi ağrıyı çok azaltacaktır. Prostatın büyüklüğüne de bağlı olarak prostat kabuğunun (periferik zon) değişik 10-14 bölgesinden parça alınır. Herbir parça yaklaşık 10mm uzunluğunda ve 1 mm genişliğinde bir doku sütununa tekabül eder. Her parçanın tam olarak nereden alındığı (sağ-sol;üst-orta-alt) kodlanarak patolojiye gönderilir.İşlemden sonra enaz 3 gün daha antibiyotiğe devam edilir. İdrar ,meni ve makattan birsüre kan gelmesi doğaldır. Ancak özellikle işlem günü yada ertesinde 38 ve üzeri,titreme ile yükselen ateş ve idrar güçlüğü tablosu ciddiye alınmalı,mutlaka hekime bildirilmelidir.% 2-3 oranında görülen bu ciddi enfeksiyon durumu hastaların birkaç gün hastanede izlenmelerini gerektirebilir.

BİYOPSİDE KANSERE RASTLANMAMASI

Bu hiç kuşkusuz hasta açısından sevinilmesi gereken bir durumdur. Ama iyi analiz edilmelidir. Patoloji raporu sonrası kansere rastlanmadı ise şu senaryolar sözkonusudur. 1-Tümü ile iyi huylu büyüme bulgusu 2- Buna ilaveten iltihaplı doku bulgusu 3- Bunlarla birlikte bir yada birkaç odakta yüksek dereceli prostatik intarepitelyal neoplazi (PIN) 4- Bunların herhangibiri ile birlikte bir odakta atipik asiner proliferasyon(ASAP) İlk ikisinin varlığında kuşkulu hiçbir bulgu yok demektir. Ancak bir kez yapılmış 10-14 parçalı bir biyopsinin prostat içinde olup biteni doğru olarak ortaya koyma olasılığı ancak % 85-88 civarındadır. Öyle ise özellikle ailesel riski olan,PSA sı yüksek seyreden,kuşkulu parmak muayene bulgusu olan veya serbest/total PSA oranı % 10 un altında olan genç erkeklerde geriye kalan % 15 lik riski düşünerek makul bir süre sonra 2.biyopsi önermek doğru olacaktır. Bunun dışında kalan hastalarda PSA yı zaman içinde izlemek, yıllık 0.6 -0.7 üzerinde bir artış varlığında yada parmak muayenesinde değişiklik gelişirse 2.biyopsiye karar vermek yaygın başvurulan yöntemdir. Genellikle 2.biyopsiler daha çok odağı değerlendirir, prostatın hiç örneklenmemiş bölgelerinden de(santral zon vs) doku alır. Ne yazıkki 2. biyopsi sonrası da doğruluk ancak % 92-93 düzeyindedir.

3. ve 4.senaryoların varlığında prostatın bir bölgesinde kanser öncüsü olabilecek bir bulgu(yüksek dereceli PIN) yada pataloğun tanı koymakta zorlandığı çok küçük bir kanser kuşkulu odak(ASAP) var demektir ki patoloji raporu tekrar değerlendirildikten sonra 6-12 hafta içinde 2.bir biyopsi önermek doğru olacaktır. Bazen böyle durumlarda hastalar güvenli tarafta olmak için kadınların rahim örneğinde olduğu gibi neden prostatın hemen alınmadığını sorarlarki buna ileride ameliyat anlatılırken değinilecektir. Bu noktada söylenmesi gereken hiçbir prostat kanseri tedavi yönteminin ameliyat ta dahil olmak üzere net kanser bulgusu olmadıkça uygulanmayacağıdır. Biyopsinin yoksa kanseri tetikleyebileği varsa ise yayacağı korkusu ise tümüyle yanlış ve mesnetsizdir. Unutulmamalıdır ki biyopsi kanser tanısını koymada yegane yöntemdir. Buradan hareketle erken tanı alan hastalar uygun tedavi ile yaşam boyu rahat etmektedirler. İşler beklendiği kadar iyi gitmemişse sabep biyopsi etkisi değil tanının nisbeten geç konmuş olmasındandır.

PROSTAT KANSERİ TANISININ NETLEŞMESİ-TEDAVİ SEÇİMİ

İlk yada gerekli görülmüşse sonraki biyopsiler neticesi patoloji raporu prostat adenokanserini belgelemiş olabilir.Bu raporda şu noktalar vurgulanır. Kanserin kaç odakta ve nerelerde var olduğu, kanserin toplam alınan doku uzunluğunun yüzde kaçında var olduğu, her odaktaki kanser oranı ve 10 üzerinden tarif edilmiş ve kanserin saldırganlığını belirleyen kanser derecesi(Gleason skoru). Bu veriler hekime içerde mevcut tümörün hacmi, saldırganlık derecesi, kapsülü aşıp aşmadığı, başka organlara sıçrama(metastaz) bakımından risk içerip içermediği gibi çok önemli noktalarda değelendirme yapma şansı verir.Ayrıca geçerlilikleri kanıtlanmış bazı tablolar da(nomogram) bu amaçla hasta verileri girilerek kullanılabilir Gereken olgularda kemik taraması(sintigrafi) ve batın taraması(BT-MR) ile uzak organlara yayılım,lenf bezi tutulumu yada kapsül dışına taşma gibi konularda da netlik sağlandıktan sonra hekim hastalığın evresini belirler.(bu tetkikler her olguda gerekmez, ancak yüksek yayılım riski öngörülüyorsa başvurulur .Buna rağmen hekimin yanısıra hastanın tercihi de burada rol oynamalıdır.Hasta gerekmese de tüm taramaların yapılıp yayılım bakımından temiz olduğunu bilmek isteyebilir.) Buna göre hastalık erken(lokalize=organa sınırlı) evrede veya lokal- ileri evrede (kapsül dışına taşmış ama uzak yayılım yok) yada metastatik (lenfe,kemiğe,akciğere yada başka organlarda prostat kanseri yayılımı) dönemde yakalanmış olabilir. Her dönemin tedavi seçenekleri ayrıdır. Ayrıca hastanın yaşı, varsa sağlık açısından önemli diğer hastalıkları(kalp, diyabet, kronik bronşit ,başka kanserler vs) geçirilmiş ameliyatları (daha önceden iyi huylu büyüme nedeni ile prostat ameliyatı veya leğen bölgesi ameliyatları) prostat hacmi ve idrar yapma durumu da tedavi seçiminde rol oynar.

ERKEN EVRE PROSTAT KANSERİ TEDAVİSİ

Bu evrede yakalanmış bir kanserde hastanın birkaç tedavi yönteminden birini seçmek gibi bir lüksü vardır. Hatta ileri yaşta,iyi seçilmiş olgularda hiçbir tedavi yapmayarak

Dikkatli bir izlem içinde olmakla yetinilebilir. Bu durum hastaya iyi anlatılmalıdır. Çünkü hasta kanserinin bulunması için gösterilen hassasiyetin şimdi bu kanserin tedavisi için neden gösterilmediğini anlamakta zorluk çekebilir. Aktif tedavi seçenekleri ise radikal prostatektomi, radyoterapi, brakiterapi dir. Kryoterapi ve yüksek yoğunlulu odaklanmış ultrason(HIFU) şu an için yerleşmiş tedavi alternatifleri değildir.

Radikal prostatektomi erken evre prostat kanserinde uzun dönem eniyi sonuçları verdiği gösterilmiş, özellikle işeme şikayetleri olanlar ve büyük prostatlılarda seçkin tedavi yöntemidir. Açık retropubik, açık perineal yada laparoskopik/robotik yapılabilir. Hangi yöntemle yapılırsa yapılsın yapan kişinin bilgi ve becerisinin hastaya direkt yansıdığı özellikli bir operasyondur. Hastanede 3-4 günlük bir süre geçer ve ortlama 8-9 gün kadar sondalı kalınır.